Импедансометрия – что это такое и как проводится?

Импедансометрия (тимпанометрия): что это такое?

Импедансометрия – это инструментальный метод диагностики, который помогает определить место и характер нарушения слуха. С его помощью можно получить сведения о состоянии слуховой трубы, улитки, среднего уха, а также иннервирующих их нервов.

Этот способ позволяет выявить такие заболевания, как перфорация барабанной перепонки, тимпаносклероз, нарушение проходимости слуховых труб, средний отит, отосклероз и другие.

Акустическая импедансометрия представляет собой автоматическое измерение сдвига акустической проводимости в среднем ухе при изменении давления воздушного столба и воздействии звука. Основная исследуемая величина – это акустический адмиттанс, или проводимость структур наружного и среднего уха и их сопротивление звуку.

Мнение врачей:

Импедансометрия – это метод исследования, который позволяет оценить состав тела пациента, определяя количество жидкости, мышечной массы и жира. Врачи отмечают, что импедансометрия является важным инструментом для диагностики ожирения, метаболического синдрома и других заболеваний, связанных с нарушениями обмена веществ. Процедура проводится с помощью специального аппарата, который отправляет низкочастотные электрические сигналы через тело пациента. Результаты импедансометрии помогают врачам разрабатывать индивидуальные планы лечения и контролировать эффективность проводимых мероприятий.

https://www.youtube.com/embed/2rtdQbsDDko

Суть тимпанометрии

Тимпанометрия проводится при помощи импедансометра и специальных приспособлений (зонд, вкладыши, чувствительный датчик, генератор звука), которые позволяют создавать необходимые условия для достоверной диагностики. Цель исследования в данном случае – регистрация и определение отраженных колебаний.

Тимпанометры

Тимпанометры (импедансометры или анализаторы среднего уха) представляют собой аппараты малых габаритов, посредством которых возможно получение тимпанограммы. Они оснащаются специальным зондом с мягким вкладышем на конце, который подбирается индивидуально в соответствии с параметрами уха пациента.

Вкладыши

Специалист также использует вкладыши, которые фиксируются в слуховом проходе и создают необходимую герметичность.

Зонд и чувствительный датчик

Специальный зонд проходит через вкладыши и соединяется с воздушным насосом. Воздушный насос нагнетает воздух в полость для оказания определенного давления. Датчик зонда (или микрофон) фиксирует отраженный звук. Генератор сигналов зонда создает звуковое давление.

В замкнутую полость уха подается звук, из-за чего на ее стенки оказывается определенное давление, которое приводит к их естественному колебанию. За счет датчика данные колебания фиксируются и затем отображаются в виде графика.

Особенности исследования

Импедансометрия уха представляет собой обследование части уха, отвечающей за звукопроводимость. Методика позволяет оценить работоспособность барабанной перепонки, средней части уха, распознать перфорацию, проконтролировать проводимость евстахиевой трубы, выявить присутствие жидкости в барабанной полости, функционирование слуховых косточек.

Обследование проводится посредством применения специализированного зонда. Препарат имеет вкладыш для уха с 2-мя соединениями для блокировки ушной полости:

• с устройством регуляции величины давления;
• с генератором для направления звука и микрофоном для его приема.

В наружный слуховой проход до барабанной перепонки зонд передает давление необходимой величины. Значительная доля сигнала передается в среднее ухо, оставшаяся отражается и регистрируется с использованием микрофона.

Наличие патологий в ушном проходе контролируется по величине давления, которое смогла воспринять барабанная перепонка.

Импедансометрия включает в себя 3 процедуры:

• тимпанометрию, ее длительность составляет от 5 до 10 минут;
• обследование работоспособности слуховой трубки;
• фиксацию акустического рефлекса – от 10 до 15 минут.

Кроме нарушений ушного канала, импедансометрия позволяет выявить сокращаемость слуховой мускулатуры и дать оценку порогу акустической реакции (пороговому значению дискомфорта), проконтролировать состояние слухового нерва, диагностировать патологии средней и внутренней части уха: тубоотит, отит, отосклероз.

Если слух обследуемого в норме, то величины атмосферного давления и давления в барабанной полости совпадают. При наличии у пациента патологий либо повреждений слуховых органов равновесное давление достигается только при изменении показателей подаваемого давления. В этом и состоит суть тимпанометрии.

Процедура способна выявить мельчайшие преобразования в прохождении сигнала сквозь слуховой канал.

Итоги обследования оформляются тимпанограммой, отображающей показатели акустического рефлекса при различных уровнях давления.

Если у обследуемого нарушено функционирование слуховой трубы, то наблюдается существенный перепад между атмосферным и внутренним давлением. Отсутствие терапии может спровоцировать возникновение отита среднего уха.

Сбой в функционировании слуховой трубы характеризуется ее полным либо частичным закрытием, что и вызывает перепады внутреннего и внешнего давления. Данные процессы наблюдаются при наличии инфекционных заболеваний, воспаления или отека.

Исследование слуховой трубы необходимо провести 3 раза для определения реакции слуховых органов на различное давление, создаваемое прибором.

В 1-ый раз процедура проводится при нормальном значении давления в носоглотке, для определения начальных показаний.

Во 2-ой раз обследование проводится при повышенном давлении в носоглотке. Обследуемый должен сильно вдохнуть с закрытым носом и ртом для определения нужных показателей.

В 3-ий раз исследование предполагает пониженное значение давления, для чего обследуемый должен сделать глоток с закрытым носом и ртом.

Итоги каждого исследования оформляются в виде тимпанограмм. Врач проводит их анализ, выявляет отклонения от нормативов и назначает необходимую терапию.

Реакция на акустику заключается в создании прибором наименьшего звучания для определения способностей слуховых органов к восприятию этого звучания.

Сигнал способствует сокращению стременной мышцы, что и фиксируется устройством.

Если издаваемый устройством сигнал будет громким, то перепонка потеряет способность защиты слухового прохода от отрицательного воздействия, в итоге внутренняя часть уха может быть перенагружена.

Фиксация акустических рефлексов ипсилатерального и контралатерального направления осуществляется при частоте 500, 1000, 2000, 4000 герц, что позволяет диагностировать слуховые нарушения в раннем детском возрасте.

Ипсилатеральное направление подразумевает подачу сигнала в то ухо, в котором была выявлена акустическая реакция.

https://www.youtube.com/embed/byOb4CCIb08

Опыт других людей

Импедансометрия – это метод исследования, который позволяет оценить состав тела человека, определяя количество жира, мышечной массы и воды. Люди, которые проходили импедансометрию, отмечают ее простоту и безопасность. Процедура проводится с помощью специального аппарата, который отправляет слабые электрические импульсы через тело. Результаты анализа помогают специалистам разрабатывать индивидуальные планы питания и тренировок. Многие люди считают импедансометрию полезным инструментом для контроля своего здоровья и достижения желаемых целей.

Показания для тимпанометрии

Планово процедура проводится при подборе и настройке слухового аппарата и для оценки проводимого лечения заболеваний уха и нарушений слуха.

Внепланово акустическая импедансометрия назначается в следующих случаях:

• при повреждении барабанной перепонки или слуховых косточек;
• при шуме в ушах;
• при снижении слуха;
• при заложенности ушей;
• при ощущении давления в ушах;
• при регулярных головных болях;
• в случае дисфункции слуховых труб;
• при хронических отитах;
• при аденоидите у детей исследование позволяет оценить степень разрастания аденоидов и правильно подобрать методы лечения;
• при невриноме (доброкачественной опухоли) слухового нерва;
• при хронических патологических процессах в слуховой трубе или носоглотке;
• при заболеваниях лицевого нерва;
• при наличии воспалительного процесса в ухе;
• при поражении черепно-мозговых нервов.

Противопоказания для тимпанометрии

Процедура абсолютно безболезненна и безопасна. Детям ее также можно проводить во время сна. Противопоказана данная диагностика при атрезии слухового прохода или скоплении серно-эпидермальных масс, так как исследование будет неинформативным.

https://www.youtube.com/embed/STaK6vp_30E

Преимущества и недостатки процедуры

Преимущества импедансометрии – это простота, доступность, короткое время проведения и быстрая расшифровка результатов. Отзывы ЛОР-врачей об этой процедуре очень хорошие. У нее мало противопоказаний и нет никаких опасных осложнений. Благодаря тому, что для проведения импедансометрии не нужно участие пациента, ее можно делать детям и больным с сильным нарушением слуха, в отличие от аудиометрии, проведение которой в таких случаях сильно затруднено.

К недостаткам такого метода исследование можно отнести вероятность ложных результатов, но вариантов со 100% гарантией нет нигде.

Виды акустической импедансометрии

Акустическая импедансометрия – особенности проведения

До начала импедансометрии уши больного проверяют, чтобы в них не было никаких преград, которые могли бы мешать проведению исследования, например, серных пробок или инородных тел.

Прибор для акустической импедансометрии имеет:

• осциллятор тонального сигнала и громкоговоритель для передачи звуковых сигналов в ухо;
• микрофон для измерения возвращаемых звуковых сигналов;
• насос для изменения давления в ушном канале.

Как проводится тимпанометрия? В ушной канал вставляют зонд с мягким наконечником. Он герметично фиксируется и включается звук чистой тональности. В то же время меняют давление во внешнем слуховом канале, под действием чего начинает двигаться барабанная перепонка. Зонд измеряет реакцию барабанной перепонки на звук при разных уровнях давления, из чего определяют проводимость слуховой цепи.

Данные исследований отображаются в графике (тимпанограмме). На оси X указывается давление, а на оси Y – степень податливости. Когда давление извне будет равным давлению в барабанной полости, податливость перепонки будет наименьшей. Соответственно, большая часть звуковой энергии будет отражаться от нее. На графике это будет отвечать самой высокой точке. Ее положение помогает определить те или иные отклонения.

Данные о колебаниях барабанной перепонки под разным давлением регистрируются в автоматическом режиме или самим экзаменатором, в зависимости от типа аппарата для импедансометрии, на котором проводится исследование.

Такое тестирование не причиняет боли, пациент испытывает такое же чувство, как при восхождении в горы или при авиаперелетах. На протяжение теста нельзя совершать какие-либо движения. Тимпанометрия занимает около 5-10 минут, а ее результаты получают сразу же.

Изучение слухового рефлекса проводится с использованием громкого звукового раздражителя. Звуковая волна проходит через среднее ухо во внутреннее, а затем по восьмому нерву в ствол головного мозга. В результате должен сработать рефлекс, который сопровождается сжатием мышц обеих ушей. Начальная громкость звука – 85 дБ. Если рефлекторный ответ отрицательный, громкость постепенно увеличивается на 10 дБ. В норме, рефлекс появляется при интенсивности до 100 Дб.

Динамическая акустическая импедансометрия

Акустическая импедансометрия позволяет:

• выявить любые патологические изменения в слуховых мышцах;
• выяснить причину дискомфортных ощущений в области внутреннего или среднего уха;
• на ранних стадиях диагностировать отит, тубоотит и другие заболевания уха;
• определить участок, «ответственный» за нарушение слуха;
• оценить характер нарушения слуха;
• подвижность барабанной перепонки;
• давление внутри барабанной полости;
• состояние центральных слуховых путей;
• характер патологического отделяемого;
• состояние структур внутреннего уха.

В ходе процедуры оценивают уровень звукового давления на фоне изменения давления в наружном слуховом проходе.

Динамическая акустическая импедансометрия состоит из нескольких тестов, которые обычно проводятся комплексно:

• тимпанометрия;
• исследования функции слуховой трубы;
• акустическая рефлексометрия.

1. Тимпанометрия – это исследование, во время которого оценивают подвижность и другие параметры, характеризующие состояние барабанной перепонки. В ходе процедуры измеряют адмиттанс (проходимость звука) под воздействием перепадов давления в наружном слуховом проходе. Также оценивают проводимость слуховых косточек (костного комплекса, расположенного в полости среднего уха: наковальни, молоточка и стремечка). Тимпанометрия позволяет выявить патологии в полости среднего уха.

2. Исследование функции слуховой трубы проводится с помощью теста ВФСТ (теста вентиляционной функции слуховой трубы). Евстахиева труба находится между глоткой и средним ухом и отвечает за поступление воздуха в барабанную полость. Ее функцию проверяют следующим образом: меняют давление в носоглотке и регистрируют результат. Манипуляцию осуществляют три раза. Оценка состояния слуховой трубы проводится на основании показаний, записанных по результатам всех трех этапов.

3. Акустическая рефлексометрия – это исследование, направленное на изучение рефлекторного ответа стременной мышцы (напрягающей барабанную перепонку) на звуковое воздействие. Эта процедура незаменима, если нужно подобрать слуховой аппарат, выявить тугоухость, патологии ствола головного мозга, лицевого или слухового нерва. Также исследование применяется для диагностики заболеваний среднего и внутреннего уха.

Виды тимпанограмм

Итогом диагностики является тимпанограмма (графическое отображение результатов обследования). График имеет 2 оси: X (показатели давления) и Y (значения податливости). При равных значениях давления в барабанной полости и атмосферы будет наблюдаться минимальная величина податливости. То есть отражению от нее подлежит подавляющее количество сигнала. На тимпанограмме отражение обозначится пиком графика. Его расположение и позволяет диагностировать патологии слуховых органов.

Тимпанограммы классифицируются в зависимости от полученных результатов обследования по нескольким видам.

По типу А

Итог обследования по типу А на тимпанограмме обозначает отсутствие заболеваний органов слуха, нормальные показатели давления слухового прохода, функционирование в пределах нормы барабанной перепонки и слуховых косточек. Диагностируется полное отсутствие патологий и повреждений слуховых органов.

По типу В

Этот тип тимпанограммы представляет собой прямую полосу без подъемов, что свидетельствует о наличии определенных патологий. Зачастую такая тимпанограмма свидетельствует о перфорации перепонки либо присутствии жидкости за ней.

Выяснить, какая именно патология присутствует, можно с помощью определения величины слухового канала. Если она существенно больше нормы, то это свидетельствует о перфорации.

По типу С

В данном случае график тимпанограммы схож с графиком типа А, но со смещением главного пика в левую сторону (к минусовым показателям давления). Такие итоги обследования обозначают пониженную проходимость слуховой трубки.

Во время проведения процедуры наблюдается распределение давления в отрицательном направлении. Податливости перепонки можно добиться такой же величиной давления, как и в барабанной полости.

Этот тип тимпанограммы характерен для таких болезней и нарушений, как преобразование носоглотки, евстахиит, аллергические реакции, рубцы и прочие патологии перепонки.

По типу D

Для этого типа графика характерно наличие 2-ух пиков, что свидетельствует о податливости перепонки и наличии в ней безвозвратных преобразований.

По типу Е

При подаче высокочастотного звука на графике фиксируется дополнительный один или несколько пиков, что свидетельствует об увеличенной податливости перепонки. Также график этого типа образуется при разрыве линии слуховых косточек, болезнях воспалительного характера.

По типу Ad

На графике данного типа присутствует один пик, который расположен за рамками приборной шкалы. На пике тимпанограммы наблюдается разрыв, что свидетельствует об увеличенной мобильности барабанной перепонки и низкочастотности зондирующего тона.

Специальной подготовки к акустической импедансометрии не требуется. Перед процедурой врач осуществляет обследование уха. Это нужно для выявления инородных тел или серных пробок в наружном слуховом проходе, которые необходимо извлечь до проведения исследования

В ходе процедуры нельзя двигаться, разговаривать, сглатывать слюну или осуществлять жевательные движения. Данные действия способны затруднить осуществление исследования и сделать его результаты недостоверными

Сама процедура акустической импедансометрии не представляет сложностей для пациента. Занимает она не более 5-10 минут. Все эти манипуляции не вызывают боли или других неприятных ощущений. При этом пациент должен сохранять неподвижность, также нельзя разговаривать или жевать

Акустическая импедансометрия проводится с помощью электроакустического прибора (ранее его называли импедансометром), оснащенного экраном, пультом управления и принтером. К нему подключен зонд, в котором находятся микрофон и мини-телефоны. Зонд, на который предварительно надевают специальный вкладыш (он позволяет создать внутри уха «замкнутое пространство»), вводят в наружный слуховой проход. С помощью насоса (который дает возможность менять уровень давления на барабанную перепонку) в слуховой проход нагнетают воздух. Звуковой генератор подает сигнал определенной частоты, оказывающий на барабанную перепонку давление и вызывающий ее колебания. Микрофон фиксирует давление звука, отраженного от барабанной перепонки, электроакустический прибор обрабатывает полученные данные, осуществляя необходимые вычисления

Методика проведения импедансометрии

Метод абсолютно безболезнен и не имеет противопоказаний. Вся процедура занимает 5-10 минут.

1. Перед началом исследования врач произведет осмотр наружного слухового прохода (НСП) пациента с целью выявления и устранения в нем инородных тел и серных пробок, если таковые имеются.
2. Затем пациенту будут даны рекомендации, которые следует соблюдать во время процедуры, чтобы сохранить чистоту исследования. Не следует жевать, производить глотательные движения, разговаривать, двигаться: все эти процессы искажают результаты теста.
3. Следующий этап – непосредственно проведение импедансометрии слуха. В наружный слуховой проход вводится специальный зонд, через который поступает воздух, нагнетаемый насосом, и сразу же отсасывается обратно. Таким образом создается давление на барабанную перепонку, приводящее ее в движение. На данном этапе производится оценка звукового давления. Далее звуковым генератором через зонд подается звуковой сигнал определенной частоты и интенсивности. Микрофон зонда принимает звук (зондирующий тон) и осуществляет регистрацию давления звука на барабанную перепонку. В этот момент производится оценка звука, отраженного от барабанной перепонки.

При проведении импедансометрии звук должен подаваться только в замкнутую область, поэтому на зонд надевают ушной вкладыш необходимой формы и размера.

Ограничения данного метода диагностики

Импенданосметрия, как отдельный вид диагностики, не позволяет диагностировать нейросенсорную тугоухость и вывести аудиограмму, а также слуховую нейропатию и центральные расстройства слуха.

Как проходит обследование

В ухо пациента герметично вставляют зонд с телефоном и микрофоном. Через телефон подают звук частотой 226 Гц или 660 Гц и измеряют отраженный от барабанной перепонки звук с помощью микрофона. Во время обследования с помощью миниатюрного насоса накачивают и откачивают воздух в наружном слуховом проходе, чтобы определить давление, при котором барабанная перепонка максимально подвижна, и получить график зависимости подвижности барабанной перепонки от давления в слуховом проходе.

В норме в полости среднего уха давление такое же, как в окружающем воздухе и наружном слуховом проходе. Это обеспечивается благодаря поступлению воздуха в полость среднего уха по слуховой трубе. Поэтому барабанная перепонка и косточки очень подвижны, и большая часть звуковой энергии проходит через подвижную систему «барабанная перепонка — слуховые косточки — мембрана овального окна» во внутреннее ухо.

Соответственно здоровое ухо имеет низкий акустический импеданс. Максимальная подвижность барабанной перепонки наблюдается при давлении воздуха в наружном слуховом проходе, равном давлению в окружающей среде.

Пpи патологии среднего уха (экссудат, аномалия развития или деструкция слуховых косточек, отpицательное давление в баpабанной перепонке из-за непроходимости слуховой трубы, рубцы баpабанной пеpепонки) подвижность этой системы уменьшается и затpудняет пpоведение звуков чеpез сpеднее ухо, и акустическое сопротивление повышается. Следовательно, звук сильнее отражается от барабанной перепонки.

Оборудование для диагностики

В Центрах хорошего слуха для оценки состояния слуха методом импедансометрии используется специальное оборудование новейшего поколения фирмы Interacoustics:

• портативный тимпанометр (импедансный аудиометр) Titan;
•  автоматический импедансный аудиометр АT-235h.

Расшифровка импедансометрии и ценность процедуры

Результатом импедансометрии уха является тимпанограмма, представляющая значения интенсивности акустического рефлекса при разном давлении. В норме давление в среднем ухе равняется давлению воздуха. Показатели давления в барабанной полости могут говорить о разных нарушениях, например, о наличии жидкости или плохой функции слуховой трубы.

Расшифровка импедансометрии осуществляется на основании уровня акустического импеданса. По нему судят о том, в каком состоянии находится барабанная перепонка и слуховые косточки. У здорового человека эти части уха подвижные, поэтому они легко передают сигнал во внутреннее ухо, не оказывая сопротивления. Если эти структуры утратят свою подвижность, например, вследствие рубцевания ткани или травмы, то звуковая волна будет проходить плохо, а ее большая часть будет возвращаться, что и зарегистрирует прибор.

В зависимости от внешнего вида и размещения кривой на графике различают несколько типов тимпанограмм:

• тип A – нормальный. Пик кривой будет находится на уровне от -150 до +100 даПа, а иммитанс составляет 0,2-2,5 миллиом;
• тип B. На таком графике кривая будет практически плоская. Это может указывать на несколько патологий, например, на выпот, адгезивный средний отит, а также наличие отверстия в барабанной перепонке;
• тип C. Тимпанограмма типа C будет смещена в левую сторону. Это указывает на то, что давление в среднем ухе отрицательное, что может быть вызвано средним отитом, либо дисфункцией слуховой трубы.

Если в диагнозе будет указан тип B или C, то требуется фармакологическое лечение, физиотерапия или хирургия.

Что позволяет выявить тимпанометрия?

• Кистозные образования в среднем ухе.
• Перфорация барабанной перепонки.
• Патологии слуховой трубы.
• Средний отит.
• Полипоз.
• Воспаление евстахиевой трубы.
• Патологические изменения в слизистой евстахиевой трубы.

Для диагностики и уточнения возможных нарушений слуха требуется проведение аудиометрии.

Некоторые современные тимпанометры сочетают в себе функции импедансометра и аудиометра, что позволяет им быть многофункциональными аппаратами для различных видов исследований.

Этапы исследования

Тимпанометрия – это процедура, подразумевающая несколько основных этапов и часто сочетающаяся с другими методами диагностики (например, с аудиометрией и отоскопией).

Первый этап – отоскопия

Сначала с помощью отоскопии проводится осмотр наружного уха. Данная манипуляция необходима для подготовки пациента к тимпанометрии.

Посредством визуального осмотра выясняется, имеются ли в полости уха какие-либо загрязнения, инородные предметы, которые могут помешать исследованию.

Кроме того, осмотр помогает увидеть возможные признаки воспалительного процесса и определить наличие противопоказаний к процедуре, если они имеются.

Второй этап – тимпанометрия

В слуховой проход вводится зонд тимпанометра. С его помощью создаются воздушные потоки, меняется давление. Звуковой генератор создает волну (частота 226 Гц). Пациент воспринимает различные звуки.

Давление в полости уха меняется под воздействием потока воздуха. За счет генератора барабанная перепонка приходит в движение. Датчик тимпанометра фиксирует колебания. Результаты тимпанометрии отображаются в формате графика на экране аппарата или компьютера.

Противопоказания к проведения импедансометрии

Противопоказаниями к проведению акустической импедансометрии служат:

• возраст менее 7 месяцев;
• гноетечение;
• красная и отекшая барабанная перепонка;
• болезненность в ухе;
• любое инородное тело в ушном канале;
• серная пробка;
• недавние операции на ухе.

Проводят ли импедансометрию детям и как? Исследование можно делать детям, начиная с 7 месяцев. Методика проведения такая же, как и у взрослых, только с ребенком придется дольше провозится, так как для получения правильных результатов нужно оставаться неподвижным. Если ребенок боится или не может высидеть тихо всю процедуру, то обследование среднего уха можно выполнить во время сна.

Частые вопросы

Как делается импедансометрия?

Он усаживает пациента в кресло и поочередно в каждое ухо вводит трубку небольшого прибора, через которую звук из динамика проводится к барабанной перепонке. В нем же располагается микрофон, улавливающий отраженные от перепонки звуковые колебания. Заключение акустической импедансометрии доктор получает в виде графика.

Сколько длится импедансометрия?

Исследование проводится амбулаторно и занимает не более 30 минут.

Чем отличается Тимпанометрия от Импедансометрии?

Импедансометрия – это объективная диагностика состояния звукопроводящей системы. Включает группу тестов: Тимпанометрию – регистрация сопротивления и податливости звукопроводящей системы, в первую очередь барабанной перепонки и слуховых косточек.

Что может выявить Тимпанометрия?

Тимпанометрия используется в сочетании с отоскопией и аудиометрией для выявления отклонений от нормы, таких как наличие жидкости в среднем ухе, перфорация барабанной перепонки и дисфункция евстахиевой трубы, которые потенциально могут повлиять на слух.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Прежде чем проводить импедансометрию, убедитесь, что вы не употребляли большое количество жидкости или пищи за несколько часов до процедуры, чтобы результаты были точными.

СОВЕТ №2

Приготовьтесь к импедансометрии, одев удобную одежду, которая не стесняет движений, так как во время процедуры вам придется находиться в различных позах.